取吉妮环有感

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所属分类:妇科医院

近期在门诊手术室,碰到两个吉妮环,取出过程颇不顺利,记录下来。如有好的建议可以一起讨论、分享,共同提高。
先介绍下基本知识:含铜无支架IUD,又称吉妮IUD。是由比利时妇女专家Dr.Uildemeersch发明的。它是以表面积为330 mm2的6个铜套串在1条尼龙丝上组成,尼龙线距上端铜套1cm处有一小结,称吉妮结。每个铜套长5mm,直径约2.2mm,组成,放置时用特制的针把尼龙线结插入子宫底部肌层1cm。它具有无支架,固定式或可变性3个特点。吉妮环的无支架、可弯曲,使吉妮环在子宫内随子宫位置变化,减少了节育器对子宫内膜的损伤,使出血和疼痛的副作用减少。
吉妮环是一种长效宫内节育器,说明书上的临床有效期是10年,理论年限是29年(每个铜套重70mg,宫腔内溶解速率2.4mg/年)。在第7版教科书里吉妮环的使用期限是5-8年,第8版又改为10年。
吉妮环平均取出的牵拉力为6.0牛顿,显著高于取出T型环所需的力(1.0~1.7牛顿),因为是固定在子宫底部,故不容易脱落,适合于不同宫腔大小的妇女使用,适合人群较广,尤其适用于宫口较松或人流术后的育龄妇女。

说说我所经历的两个具体取环过程:第一个可以在宫颈口看到尾丝,但牵拉时断裂。另一个医生上来,探查宫腔后使用刮匙将环完整刮出。后来请教,说是利用刮匙头部齿,找到顶端铜套与宫底固定处间隙,稍微转变方向,紧贴宫壁以防滑脱,再向下缓慢、均匀用力取出。适用于尾丝虽断,但连接各个铜套的线完整。
第二个病人是诊刮加取环术,在宫颈口也能看到尾丝,牵拉时用力不大还是断裂。照一般程序,先行诊刮术,还是没有刮出,而且探查时环感不明显。我上台后考虑环应该悬挂在宫底,末端有垂落在宫颈管可能,使用血管钳夹持,没有夹到,刮匙照第一个取环方法刮也没有刮到。扩宫到6号后,使用取物钳,应该是腹腔镜手术时用的,两个半圆筒组成钳子的两叶,中有空隙。进入宫腔略分开、旋转后取出,见有4个小铜套,在刮出的积血中又找到一个铜套。再进宫腔取也取不出了。床边超声能看到明显宫腔线,但因宫腔操作后有空气进入,也是强回声,没有看到环影。考虑还有一个铜套可能混在积血已经取出,也有可能还在宫腔,但这么小的铜套经宫腔排出机会很大,除非嵌入肌层。建议下次经净后拍骨盆片或复查超声。
感悟:1、取环前最好明确环的类型,询问病人(有些医生叫吉妮环,有些医生叫固定环,都是同一种,不要迷惑),或参考彩超图片。2、取吉妮环时,牵拉两根尾丝均匀用力,如尾丝拉断或者宫颈口不见尾丝,任何宫腔探查都可能将颈管内残余尾线推入宫腔,可先用血管钳颈管内夹持,不行再探宫腔,如宫体与宫颈夹角、弧度小,估计钳子能够直接进入,也可宫腔内再小心夹夹看,不行再用刮匙紧贴宫壁刮出。不可盲目诊刮或者取环钩钩取,没用的,反而可能将固定铜套的线刮断。3、有条件可用取物钳,或者宫腔镜直视下取,比较确切。4、吉妮环每个铜套体积较小,且放置方式决定了它在宫腔内相对游离状态,易变形,很少有机会象其它环一样异位到子宫肌层或子宫外。残留引起后果一般不严重,如脱落于宫腔很容易自行排出,宫颈口松弛者更加容易,故也可等待经后复查,有子宫内膜脱落随经血排出可能。
还有一个问题比较困惑,为什么环的尾丝容易断呢?“T”型环也是这样。查了下发现,多数资料都说环是由尼龙线固定的(百度百科里说是使用聚丙烯非生物缝线,大家谁有吉妮环的说明书,确认一下?)。而尼龙是由胺和酸或者内酰胺聚合而成,在一定条件下可以吸水发生降解反应。但是对于一般的生命器官内的PH值都不会很小,没有很大的危险,除了胃酸。在生理情况下,宫腔、输卵管液的pH值呈弱碱性,尼龙在宫腔内降解应该是比较少的。但是阴道内呈酸性环境,这或许是尼龙降解增快、强度降低的原因。 临床上,尾丝断裂也多发生于宫颈口与阴道交界处,或许两处的尼龙线强度不同吧!
阴道内酸碱度:生理情况下,雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量,阴道上皮细胞分解糖原为单糖,阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸,维持阴道正常的酸性环境(pH值≤4.5,多在3.8~4.4)。

补充说明:今天在科里找到吉妮环的说明书或叫培训材料,两段线果然不同。串铜套的线为00号聚丙烯手术线,手术线下端接入直径为0.19mm聚乙烯手术线作为尾丝留于阴道。八版教科书里说是用尼龙线,可能便于理解,但不太确切。

说明书上介绍的取出方法:

B超下的图像,呈串珠状,6枚,病人记不清什么环时可以参考。

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